Section 10

Troubles psychiatriques

Certaines personnes qui ont un diagnostic de schizophrénie manifestent un ralentissement de leur processus cognitif. Elles peuvent également présenter à divers degrés de la distraction, généralement tributaire des distorsions perceptuelles qui en affligent certaines. Edlund et coll. (1989) ont conclu que les conducteurs et conductrices schizophrènes risquent deux fois plus que des pairs témoins jumelés selon l’âge d’avoir un accident de la circulation en fonction de la distance conduite. Plusieurs atteintes cognitives associées à cette maladie peuvent être corrigées par le traitement, et ce, relativement plus avec les antipsychotiques atypiques qu’avec les antipsychotiques typiques.

Cuesta et coll. (2011) ont fait rapport sur l’utilité de deux outils de dépistage rapide du fonctionnement cognitif pour déterminer la présence d’une atteinte cognitive chez les personnes souffrant de schizophrénie ou de troubles bipolaires : le test B-CATS (Brief Cognitive Assessment Tool for Schizophrenia) (Hurford et coll., 2011) et le test SCIP (Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry) (Gómez-Benito et coll., 2013). Les deux instruments de dépistage rapide ont présenté une validité variant de bonne à excellente lorsque comparés à une méthodologie d’investigation plus élaborée et semblent fiables et prometteurs, même s’ils ne peuvent prédire directement la conduite sur route. Ils peuvent être utiles à l’évaluation de cas précis.

Les personnes qui prennent les médicaments prescrits, qui ne sont pas sous l’effet d’hallucinations et qui n’ont pas de délire, de trouble de la pensée ou d’effets cognitifs ou moteurs indésirables causés par des antipsychotiques sont généralement aptes à conduire. Si, pour des raisons cliniques, il y a lieu de douter de leur aptitude à conduire, on recommande un test sur route.

Les troubles de la personnalité constituent un sujet plus controversé. Ce sont souvent des tiers qui sont en détresse et non la personne visée par le diagnostic. On considère par définition que le comportement est persistant et le diagnostic a souvent une connotation péjorative ou condescendante. Cette attitude est regrettable, puisque de nombreux progrès ont été accomplis ces dernières années et confirment qu’on peut traiter, voire parfois guérir, des problèmes comme le trouble de la personnalité limite.

Certains troubles de la personnalité, y compris personnalité antisociale, trouble de la personnalité limite et personnalité narcissique, peuvent être associés à des comportements comme l’agression, l’égocentricité, l’impulsivité, le ressentiment face à l’autorité, l’intolérance et l’irresponsabilité. Selon le cas, des rapports de police ou l’observation de tiers fiables peuvent aider les médecins à formuler des recommandations relativement à l’aptitude à conduire des personnes atteintes de tels troubles. Pour plus d’information sur l’agressivité au volant, veuillez consulter la section 10.4.7, Conduite agressive, et la section 16.2, Traumatisme craniocérébral modéré ou grave.

Certaines personnes qui ont des troubles de l’humeur, même lorsqu’elles sont traitées jusqu’à la rémission complète, ont toujours un dysfonctionnement cognitif résiduel en ce qui a trait à la mémoire à court terme, de la concentration ou de la vitesse de traitement de l’information. Le test SCIP (décrit à la section 10.4.1) est un outil de dépistage approprié pour vérifier la présence d’une atteinte cognitive chez les personnes souffrant de dépression et de schizophrénie.

Un épisode maniaque constitue une contre-indication à la conduite. La capacité à reprendre le volant dépendra de la réponse au traitement ainsi que de la lucidité de la personne concernée et de son fonctionnement entre les épisodes. Si on conseille à une personne atteinte de trouble bipolaire de ne pas conduire, il faut lui demander son consentement à avertir quelqu’un de la famille. Ces communications doivent être documentées. Si la personne concernée ne se conforme pas à la directive de ne pas conduire, il faut la signaler au bureau des véhicules automobiles.

La plupart des traitements de la dépression emploient des médicaments de nouvelle génération plutôt que des agents tricycliques d’anciennes générations (Kennedy et coll., 2016). On a établi un lien entre les antidépresseurs tricycliques et un risque accru d’accident de la route, particulièrement à des doses plus fortes, ou si l’on utilise de multiples agents (Rapoport et coll., 2011). En théorie, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et autres antidépresseurs de nouvelle génération sont associés à un risque réduit de trouble cognitif, mais les preuves dans la littérature scientifique sont moins claires (Yang et coll., 2016).

Comme l’ont signalé Hill et coll. (2017), 

Des données contradictoires indiquent que les antidépresseurs ont potentiellement contribué aux accidents de la route en soulageant les symptômes de dépression et les idées suicidaires tout en causant des effets secondaires qui peuvent affecter la conduite. Bien que les avantages des antidépresseurs surclassent les risques, des études prospectives s’imposent afin de mieux comprendre le risque d’accident de la route lié aux antidépresseurs et à la dépression. …

Lorsque l’on tente de définir les effets de la dépression et des antidépresseurs, il est difficile de distinguer les effets du trouble de ceux des médicaments (selon les études publiées à ce jour) […]

Selon les rapports des études comprises dans cette analyse, la dépression et les antidépresseurs posent un risque à la conduite. Les médecins et autres prestataires de soins de santé, y compris les pharmaciennes et pharmaciens, doivent tenir compte des risques rattachés au trouble et aux médicaments sur la conduite et informer la patientèle en conséquence. Plus de recherche s’impose pour comprendre la contribution de la dépression par rapport aux médicaments utilisés pour la traiter et définir des stratégies pour atténuer des effets des deux sur la sécurité routière.

Un défi de taille se présente aux scientifiques : les interprétations de ces recherches sont limitées par un biais d’indication et de canalisation (Petri et Urquhart, 1991). La canalisation est une forme de biais d’attribution qui fait que des médicaments avec des indications thérapeutiques similaires sont prescrits à des groupes de personnes avec des pronostics différents. Il faudrait tenir compte avant tout des principes généraux décrits dans la présente section et en particulier de l’avertissement dans l’encadré.

L’électroconvulsivothérapie (ECT) peut créer une confusion prolongée chez 1 personne sur 200 (McClintock et coll., 2014; Université Johns Hopkins, Département de psychiatrie et de sciences comportementales, 2017). Les personnes qui subissent un tel traitement en service ambulatoire doivent se conformer aux directives standards qui prescrivent de ne pas conduire après une anesthésie et prendre plus de temps pour se rétablir avant de reprendre le volant si elles ont des problèmes de mémoire après un traitement aux électrochocs.

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) ne semble pas causer de déficience cognitive lorsqu’on l’utilise pour le traitement de la dépression. En fait, Turriziani et coll. (2012) ont fait état d’une amélioration plus marquée de la mémoire chez les personnes présentant une atteinte cognitive légère par rapport à des témoins en bonne santé après l’administration de la SMTr au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral.

Aduen et coll. (2015) ont comparé les risques associés au trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) chez l’adulte et ceux qu’on a associés à la dépression par rapport à ceux d’un groupe témoin type de pairs. La dépression, mais non le TDAH, a prédit une augmentation du risque de traumatisme autodéclaré à la suite de collisions (risque relatif [RR] : 2,25; intervalle de confiance [IC] de 95 % : 1,05 à 4,82) (voir aussi la section 10.4.6, Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité).

Comme il y a très souvent comorbidité, il faut aussi dépister la présence du TDAH chez les personnes ayant un diagnostic de troubles de l’humeur ou de l’anxiété.

Les troubles de l’anxiété peuvent causer des accidents de la route lorsque le niveau d’anxiété du conducteur ou de la conductrice l’empêche de se concentrer, le ou la « paralyse » ou cause des erreurs de persévération.

Les accidents graves de la circulation laissent souvent des séquelles psychiatriques. Lorsque les symptômes du trouble de stress post-traumatique ou de l’évitement phobique viennent compliquer le tableau, des interventions psychothérapeutiques et la consultation d’ouvrages pertinents peuvent aider considérablement les personnes survivantes d’un accident à se remettre. Ehlers et coll. (2007) ont décrit l’élaboration et l’évaluation préliminaire du Driving Cognitions Questionnaire, un outil de dépistage des conducteurs et conductrices qui souffrent de phobies importantes, ce qui est fréquent dans la population générale et plus répandu après un accident de la route. Cette échelle à 20 éléments évalue trois types de préoccupations en lien avec la conduite : la panique, les accidents et l’aspect social.

Une méta-analyse par Rapoport et coll. (2009) a démontré que les utilisateurs et utilisatrices de benzodiazépines présentaient un risque considérablement plus élevé d’accident de la route par rapport aux personnes qui n’en utilisent pas. Cette différence serait attribuable à la difficulté de maintenir sa position sur la route.

Bien que les benzodiazépines puissent augmenter le risque d’accident routier, le clonazépam à faible dose (1,0 à 2,5 mg/j), parfois efficace comme traitement d’entretien principal pour le trouble panique (Nardi et coll., 2013; Perna et coll., 2016), risque peu de le faire.

Les épisodes psychotiques causés par un problème psychiatrique ou médical général constituent peut-être la situation psychiatrique la plus urgente en ce qui a trait à l’aptitude à conduire. Une personne en épisode psychotique aigu ne peut pas conduire en toute sécurité. Les médecins doivent noter que les personnes en phase psychotique aiguë peuvent être capables de dissimuler leurs symptômes au début.

Tout conducteur ou conductrice qui a connu un épisode, y compris ceux et celles de véhicules commerciaux qui ont un permis de classe 4 (p. ex., taxi), pourront peut-être recommencer à conduire sans danger lorsque l’épisode aigu est réglé, si le médicament de maintien n’a pas d’effet invalidant et si la personne concernée est suffisamment lucide pour se conformer au traitement et identifier les premiers signes de rechute.

En soi, le TDAH n’est pas une contre-indication à la conduite. Le bureau des véhicules automobiles et les parents d’un adolescent ou d’une adolescente avec un diagnostic de TDAH qui se qualifie pour un permis de conduire doivent être à l’affût des excès de vitesse, des infractions aux feux rouges et des comportements routiers risqués. Des ressources en ligne peuvent aider quant aux conseils pratiques sur la réduction des risques, notamment certaines nouvelles approches de surveillance par la technologie (Aduen et coll., 2019; Norloff, 2020).

Même si le TDAH est maintenant considéré comme un trouble qui durera toute la vie, la prévalence diminue un peu avec l’âge. On ne sait pas trop pourquoi ni si cette diminution peut traduire des stratégies d’adaptation acquises. Le TDAH durant l’enfance et le TDAH durant la vie adulte ont de nombreux polygènes en commun, ce qui suggère que l’étiologie génétique est presque la même que celle à l’enfance et persiste (Rovira et coll., 2020).

Autant chez les enfants que chez les adultes, les psychostimulants peuvent avoir un rôle utile à jouer pour contrôler les symptômes et améliorer le rendement à de nombreuses tâches. Ce sont les stimulants qui ont démontré le plus d’éléments de preuves de leur efficacité à réduire le risque d’infraction sur la route et d’accidents chez les personnes atteintes de TDAH, surtout au cours des cinq premières années de conduite. Les psychostimulants à effet prolongé, qui libèrent la médication le jour et en début de soirée sont formulés de façons qui les rendent moins susceptibles d’être détournés à des fins illicites.

Barkley (2018) résume ainsi :

On établit constamment un lien entre le TDAH chez les personnes adolescentes et adultes et les habitudes moins sécuritaires au volant, une conduite déficiente, ainsi qu’une inattention et une impulsivité plus grandes au volant. Il y a aussi un lien entre le trouble et des résultats plus indésirables au volant, comme un plus grand risque de contraventions (en particulier pour excès de vitesse), qui sont plus nombreuses aussi; les suspensions ou révocation de permis et un plus grand risque d’accident, des accidents plus nombreux et plus graves et le fait d’être considéré la cause de ces accidents. Il y a aussi un lien entre certains de ces résultats indésirables et une comorbidité comme le trouble oppositionnel avec provocation, le trouble de conduite ou le trouble de personnalité antisociale, qui exacerbe ces résultats.

Au cours d’une récente étude multisites basée sur d’importants échantillons de la population générale (Aduen et coll., 2015), les auteurs et autrices ont comparé les risques au volant associés au TDAH, à la dépression chez l’adulte et à ceux d’un groupe témoin de pairs. Compte tenu des différences démographiques, on a établi un lien entre le TDAH, mais non la dépression, et un risque à peu près deux fois plus élevé de violations multiples (RR : 2,27; IC de 95 % : 1,48 à 3,49), de collisions multiples (RR : 2,21; IC de 95 % : 1,31 à 3,74) et de responsabilité de l’accident (RR : 1,65; IC de 95 % : 0,98 à 2,78). Les auteurs et autrices ont conclu qu’il y a entre le TDAH chez l’adulte et une augmentation des résultats indésirables au volant un lien particulier qui n’est pas évident dans les cas de dépression et que les risques sont clairement plus élevés que chez les adultes en bonne santé de la population générale.

Le textage au volant détériore considérablement les performances de conduite à la fois des adolescents et adolescentes qui ont le TDAH et de ceux et celles qui ne l’ont pas (Narad et coll., 2013; Kingery et coll., 2015; Llerena et coll., 2015).

Chang et coll. (2014) ont étudié le lien entre le TDAH et le risque de collision grave de véhicules à moteur (CVM) (identifié comme une consultation au service des urgences ou un décès causé par une CVM) et ont cherché à déterminer si les médicaments contre le TDAH ont un effet sur ce risque chez les personnes vivant avec le trouble. Cette étude a montré que les conducteurs et conductrices qui ont le TDAH ont moins de risque d’être dans un accident de la route lorsqu’elles et ils prennent leurs médicaments que lorsqu’elles et ils ne le font pas.

Dans une étude plus récente, Chang et coll. (2017) ont montré que jusqu’à 22,1 % des collisions de véhicules à moteur impliquant des personnes atteintes du TDAH auraient pu être évitées si la médication avait été prise pendant toute la période de suivi.

Le D^r Laurence Jerome a élaboré le Questionnaire sur la conduite automobile de Jerome (JDQ), maintenant présenté par la Canadian ADHD Resource Alliance (https://www.caddra.ca/wp-content/uploads/JDQ.pdf); cette ressource est du domaine public.

Les services policiers accordent plus d’attention aux conducteurs agressifs et aux conductrices agressives auxquels ils décernent davantage de contraventions, les dangers associés à la « rage au volant » devenant plus évidents. Les personnes vivant avec le TDAH sont plus susceptibles de manifester de la colère, de l’hostilité et de l’agressivité au volant et cette dysrégulation émotionnelle constitue aussi un facteur dans leur risque d’accident (Richards et coll., 2002, 2006; Barkley, 2018). Un tel comportement n’est pas exclusif aux personnes vivant avec un TDAH diagnostiqué et il est possible de l’associer avec tout un éventail de diagnostics, y compris les troubles de l’humeur et de la personnalité, seuls ou combinés les uns avec les autres ou avec le TDAH. Voir aussi la section 16.2, Traumatisme craniocérébral modéré ou grave.

Redelmeier et coll. (2010) ont réalisé une étude démographique cas–témoins en Ontario pour évaluer le nombre de traumatismes liés aux accidents de la route chez les personnes adolescentes de sexe masculin, qui pourraient s’expliquer par des antécédents de troubles du comportement perturbateurs (plus spécifiquement TDAH, troubles de conduite et trouble oppositionnel). Des antécédents de troubles du comportement perturbateurs étaient significativement plus fréquents chez les personnes traumatisées que chez les témoins, correspondant à une augmentation de l’ordre de 33% du risque de traumatisme lié à un accident de la route. Ce type de risque était à l’origine d’environ un accident de la route sur 20, était déjà présent des années avant l’incident, s’appliquait aux personnes décédées et persistait chez les personnes blessées dans des accidents alors qu’elles et ils étaient piétons et piétonnes.

Compte tenu de l’état actuel des connaissances, il semble raisonnable de diriger les conducteurs agressifs et les conductrices agressives ayant une autocritique vers des groupes spécialisés de thérapie cognitivo-comportementale, là où il y en a. Il est probable que seuls un traitement ordonné par le tribunal et une interdiction administrative de conduire permettent de diminuer le risque des conducteurs agressifs et des conductrices agressives n’ayant pas d’autocritique; des stratégies d’entrevue motivationnelle pourraient avoir une certaine utilité.